Pinneke bv, altijd beter!
Menu
aanmeldingsformulier Pinneke Vitalisatie Circuit:
*
Geeft verplicht veld aan
achternaam
*
voornaam
*
adres
*
postcode
*
woonplaats
*
telefoonnummer
*
emailadres
*
geboortedatum
*
Kies één
*
vrouw
man
Wilt u rekening houden met onderstaande mentale en/of fysieke 'tekortkomingen'
*
*
Ik ga akkoord met automatische incasso
Naam
*
rekeningnummer
*
Let op!
Deze eerste inschrijving is voor minimaal 12 weken. Daarna kan er per volle kalendermaand worden opgezegd.
De kosten bedragen € 50,00 per 4 weken. U ontvangt elke 4 weken een declaratie voor uw zorgverzekeraar van € 50,-- voor de Spirovitaal-therapie.
De administratie-kosten bedragen € 19,50. Deze wordt automatisch geíncasseerd bij de eerste termijn betaling. Deze kosten dienen na elke tussenstop opnieuw te worden voldaan.
Met het indienen van dit formulier gaat u akkoord met onze
leveringsvoorwaarden
en met de opslag ervan in onze administratie. U heeft ten allen tijde recht op inzage of wijziging van de gegevens. Dit alles volgens de regels van het AVG. De gegevens worden nooit ter beschikking gesteld aan derden en worden volgens de laatste normen beveiligd.
Indienen