Pinneke bv, altijd beter!
Menu
Inschrijfformulierformulier Pinneke VACU-STEP:
*
Geeft verplicht veld aan
achternaam
*
voornaam
*
adres
*
postcode
*
woonplaats
*
telefoonnummer
*
emailadres
*
geboortedatum
*
Kies één
*
vrouw
man
Wilt u rekening houden met onderstaande mentale en/of fysieke 'tekortkomingen'
*
Ik kies:
*
abonnement 1 x per week. Spirovitaal-therapie + Vacu-Step. Per 4 weken à € 50,00
Voor het abonnement voor 4 weken is automatische incasso verplicht. U ontvangt elke 4 weken een declaratie voor uw zorgverzekeraar van € 50,00. Voor het abonnement zijn € 19,50 administratiekosten verplicht. Deze kosten zijn éénmalig gedurende deze abonnementsperiode.
*
Ik ga akkoord met automatische incasso
Naam
*
rekeningnummer
*
Met het indienen van dit formulier gaat u akkoord met onze
leveringsvoorwaarden
en met de opslag ervan in onze administratie. U heeft ten allen tijde recht op inzage of wijziging van de gegevens. Dit alles volgens de regels van het AVG. De gegevens worden nooit ter beschikking gesteld aan derden en worden volgens de laatste normen beveiligd.
Indienen