Pinneke bv, altijd beter!
Menu
Aanmeldingsformulier consult / behandelingsovereenkomst
Voordat u dit formulier invult en verzendt, dient u eerst het formulier in te vullen waarmee u zich aanmeld voor een consult
(klik hier)
U dient onderstaande vragen naar waarheid in te vullen. Wilt u het formulier uitprinten, invullen een dan meenemen naar het consul, klik hier.
*
Geeft verplicht veld aan
Naam
*
beroep / opleiding
*
Geboorte datum
*
zorgverzekeraar
*
geslacht
*
Man
vrouw
Gezinssituatie
*
gehuwd
samenwonend
alleenstaand
kinderen
Omschrijf kort de klacht waar wij u vanaf moeten helpen.
*
kruis aan, als u, voor deze klacht, onder behandeling bent (geweest) van:
*
een arts
een specialist
een therapeut
Als er al een diagnose is gesteld, wilt u deze dan compact omschrijven?
*
Welke geneesmiddelen gebruikt u?
*
heeft u operaties / ziekenhuisopnames ondergaan?
*
ja
nee
Heeft u last van allergieën?
*
ja
nee
Heeft u ooit een traumatische ervaring meegemaakt. Een gebeurtenis die veel impact heeft gehad?
*
ja
ne
Heeft u last van buitengewone vermoeidheid?
*
ja
nee
soms
Vindt u zichzelf stressgevoelig?
*
ja
nee
soms
bent u regelmatig neerslachtig / zwaarmoedig?
*
ja
nee
rookt u?
*
ja
nee
Doet u aan beweging?
*
ja
nee
Zo ja, waarvoor:?
*
zo ja, welke
*
Zo ja, dan kan dit tijdens het consult aan de orde komen. Bereid u zich daar zo goed mogelijk op voor
Heeft u angst of paniekaanvallen?
*
ja
nee
soms
Maakt u zich (snel) zorgen?
*
ja
nee
soms
Bent u vaak / snel boos (kwaad , van streek)
*
ja
nee
volgt u een dieet?
*
ja
nee
Als u aan beweging doet, wat doet u dan?
*
De indiener van dit formulier, waarvan de naam bovenaan genoemd is, verklaart dat hij/zij de vragen naar waarheid heeft beantwoord.
De indiener heeft op deze website kennis genomen van de prijzen die door Pinneke bv worden gehanteerd
De indiener realiseert zich dat er geen sprake is van een resultaatverplichting, maar van een inspanningsverplichting aan de zijde van Pinneke bv
Na afloop van het consult zal de therapeut u vragen dit formulier te ondertekenen zodat beide partijen verklaren weloverwogen aan de behandeling te zijn begonnen.
Met het indienen van dit formulier gaat u akkoord met de opslag ervan in onze administratie. U heeft ten allen tijde recht op inzage of wijziging van de gegevens. Dit alles volgens de regels van het AVG. De gegevens worden nooit ter beschikking gesteld aan derden en worden volgens de laatste normen beveiligd.
gegevens verzenden