intake overeenkomst

Aanmeldingsformulier consult / behandelingsovereenkomst

Voordat u dit formulier invult en verzendt, dient u eerst het formulier in te vullen waarmee u zich aanmeld voor een consult (klik hier)
U dient onderstaande vragen naar waarheid in te vullen. Wilt u het formulier uitprinten, invullen een dan meenemen naar het consul, klik hier.

* Geeft verplicht veld aan

Naam *

beroep / opleiding *

Geboorte datum *

zorgverzekeraar *

geslacht *

Man vrouw

Gezinssituatie *

gehuwd samenwonend alleenstaand kinderen

Omschrijf kort de klacht waar wij u vanaf moeten helpen. *

kruis aan, als u, voor deze klacht, onder behandeling bent (geweest) van: *

een arts een specialist een therapeut

Als er al een diagnose is gesteld, wilt u deze dan compact omschrijven? *

Welke geneesmiddelen gebruikt u? *

De indiener van dit formulier, waarvan de naam bovenaan genoemd is, verklaart dat hij/zij de vragen naar waarheid heeft beantwoord.
De indiener heeft op deze website kennis genomen van de prijzen die door Pinneke bv worden gehanteerd
De indiener realiseert zich dat er geen sprake is van een resultaatverplichting, maar van een inspanningsverplichting aan de zijde van Pinneke bv

Na afloop van het consult zal de therapeut u vragen dit formulier te ondertekenen zodat beide partijen verklaren weloverwogen aan de behandeling te zijn begonnen.
Met het indienen van dit formulier gaat u akkoord met de opslag ervan in onze administratie. U heeft ten allen tijde recht op inzage of wijziging van de gegevens. Dit alles volgens de regels van het AVG. De gegevens worden nooit ter beschikking gesteld aan derden en worden volgens de laatste normen beveiligd.

gegevens verzenden